みなさんの事業所の中には、事故報告書とは別に、「ヒヤリハット報告書」を作成されている事業所も多いのではないかと思います。
では、なぜ「ヒヤリハット報告書」を作成するのか、考えたことはありますか？
ヒヤリハット報告書は、ヒヤリハット事案を記録し、対応することで、将来起こる介護事故を防止するために作成をしていますが、ヒヤリハット事案が介護事故に繋がっていることを説明する法則が「ハインリッヒの法則」です。
ハインリッヒの法則は、介護現場だけではなくさまざまな場面で、事故防止等の考え方として提唱されており、正確に理解することで、ヒヤリハット事案の記録、検討、対応の重要性を知ることができます。
そこで、この記事では、「ハインリッヒの法則」について、その意味や考えの背景について解説した上、どのような場面で、どのように活用されているかについて説明します。
その上で、所内研修で利用できるイメージ図なども紹介しますので、今後所内でヒヤリハット事案の検討を行う際には、ぜひ参考にしてみてください。
なお、介護事故防止については、以下の記事でも解説をしていますので、併せてご覧ください。
この記事の目次
１．「ハインリッヒの法則」とは何？【イラスト図解付き】
ハインリッヒの法則とは、「同じ人間が起こした330件の災害のうち、1件は重い災害（死亡や手足の切断等の大事故のみではない。）があったとすると、29回の軽傷（応急手当だけですむかすり傷）、傷害のない事故（傷害や物損の可能性があるもの）を300回起こしている。」という法則であり、さらには、300回の無傷害の事故の背後には、数千の不安全行動や不安全状態があることを示唆する考え方です。
この比率に着目し、「1：29：300の法則」とも呼ばれています。
以下の厚生労働省「職場のあんぜんサイト」も参考になりますのであわせてご参照ください。
２．「ハインリッヒの法則」の歴史
ここでは、ハインリッヒの法則が発見された歴史について解説します。
２−１．ハインリッヒとは？
ハインリッヒとは、アメリカの損害保険会社、トラベラーズ保険の安全技師であるハーバード・ウィリアム・ハインリッヒ（Herbert William Heinrich）のファミリーネームです。
ハインリッヒは、1930年代のアメリカにおける労働安全の先駆者であり、ハインリッヒの導き出した法則に対して、その名前をとって「ハインリッヒの法則」と名付けられました。
1886年10月6日にバーモント州ベニントンで生まれ、1962年6月22日に75歳で亡くなっています。
２−２．「ハインリッヒの法則」が発見された経緯
ハインリッヒは、トラベラーズ保険で技術・調査部の副部長をしていた際、ある工場で発生した数千の労働災害を統計学的に調査し、1931年に発行された著書「Industrial Accident Prevention-A Scientific Approach」でその結果を整理し、公開しました。
この研究成果として導き出された比率が、「1：29：300」であり、さらにその背景に、数千の不安全行動や不安全状態の存在があることが指摘されたのです。
３．「ハインリッヒの法則」は何のためにある？
「ハインリッヒの法則」には、どのような意義があるのでしょうか。
ここでは、「ハインリッヒの法則」に関して、よくある間違いや誤解についても併せて解説します。
３−１．「ハインリッヒの法則」の根拠
まず、ハインリッヒの法則は、「２．「ハインリッヒの法則」の歴史」で説明したように、ハインリッヒ自身が自ら調査をしたある工場の事案に基づき、統計学的に整理をしたものです。
そのため、この比率自体は業種や各事業者によって変動します。
３−２．「ハインリッヒの法則」の意義
もっとも、「ハインリッヒの法則」の意義は、この比率自体にあるのではなく、1つの重大事故の背景にある多くの軽微な事故や、それ以外の数千の不安全行動、不安全状態の存在があることを示すことにあります。
これは、裏を返せば、このような数千の不安全行動、不安全状態の改善が、300の無傷害事故、29の軽傷事故、そして1つの重大事故を防ぐことにつながることを示しており、事故防止の重要な指針となります。
３−３．「ハインリッヒの法則」に関するよくある間違いや誤解
ハインリッヒの法則は、このような意義さえ押さえておけば扱いを大きく誤ることはありませんが、ハインリッヒの法則には誤解されがちなポイントがいくつかあります。
よくある間違いや誤解1つ目：
ここで言われている330件の事故は、「同じ人間が起こしたこと」が前提になっていること
ハインリッヒの法則を説明するにあたって、「世の中では」「1つの会社で」などといった説明がされることがありますが、これは正確ではなく、ハインリッヒはあくまで、「同じ人間」が起こした事故についての比率を導き出しています。
よくある間違いや誤解2つ目：
300件はヒヤリハット事案ではなく、あくまで事故であること
ハインリッヒの法則を説明するにあたって、「1つの重大事故の背景には300のヒヤリハット事案がある」というような趣旨の説明を目にすることがありますが、これは正確ではなく、300件は無傷害の事故の件数を示しています。
言うなれば、数千の不安全行動により、たまたま300件が無傷害の事故で収まったものの、30件の傷害を伴う事故が発生する可能性があるところに、この法則の肝があります。
よくある間違いや誤解3つ目
330件の事故は、いずれも類似の事故を想定しているということ
「事故」と一口に言うと分かりづらいですが、ハインリッヒの法則が前提としているのは、ランダムに発生するさまざまな事故ではなく、ある不安全行動から発生する類似の事故です。
これも、類似の事故が発生するにあたって、300件は無傷害の事故であるものの、30件は傷害を伴う事故が発生する、さらにそのうち1件は重大な傷害を伴う結果が発生する、と言う可能性を示すもので、1つの不安全行動が1つの重大事故に繋がる可能性を示唆するものと言えます。
４．「ハインリッヒの法則」に類似する法則
ハインリッヒの法則には、類似する法則が存在します。
ここでは、以下の３つの類似する法則について解説します。
- １．バードの法則
- ２．ドミノ理論
- ３．割れ窓理論
４−１．バードの法則
バードの法則は、Frank E.Bird Jr.が1969年に提唱した、重大事故の背景にある経験則を示したものです。
バードは、297社の175万件にのぼる事故報告を分析し、その結果、重症又は後遺症が残るレベルの災害の起こる割合を「1」とした時、軽い傷害を伴う災害の起こる割合が「10」、物損のみの事故が「30」、傷害も物損もないヒヤリハットの割合が「600」になるという分析結果を得ました。
この割合から、バードの法則は「1：10：30：600の法則」とも呼ばれており、ハインリッヒの法則と同様に、「1件」の重大事故の背景には多くのヒヤリハット事案が隠れていること、小さな問題を日頃から対処して改善することが、重大な事故を防ぐために重要であることを示しています。
以下の厚生労働省「職場のあんぜんサイト」も参考になりますのであわせてご参照ください。
４−２．ドミノ理論
ドミノ理論とは、「AならばBが起こる、BならばCが起こる、CならばDが起こる。ゆえにAならばDが起こる」という次々と連鎖していく論法のことです。
ドミノ理論自体は、事故以外の場面にも利用されますが、ハインリッヒはこのドミノ理論を「災害を防ぐためには事故を防ぐべき、事故を防ぐためには不安全行動や不安全状態を是正すべき、つまり、災害を防ぐためには不安全行動や不安状態を是正すべき」といった形で提唱しました。
４−３．割れ窓理論
割れ窓理論とは、「1枚の割られた窓ガラスをそのままにしていると、さらに割られる窓ガラスが増え、いずれ街全体が荒廃してしまう」という、アメリカの犯罪学者ジョージ・ケリング博士が提唱した理論です。
かつて、当時のジュリアーニ市長が、犯罪多発都市ニューヨーク市で、1994年以降、当時のジュリアーニ市長が、この「割れ窓理論」を実践し、割れ窓の修理や落書きなど軽微な犯罪の取締りを強化した結果、犯罪が大幅に減少したと言われています。
このような考え方は、企業内での治安維持でも同じことが言え、小さなルール違反を見逃すことで職場環境が悪化することなどを説明する理論としても用いられています。
５．「介護・福祉現場」など業種別の適用場面について
では、具体的なハインリッヒの法則の適用場面について、重い災害、軽傷の事故、傷害のない事故、不安全行動の例を業種別にみて行きましょう。
これをみると、事故の結果はいかに偶然で軽くなったり重くなったりするかがわかります。
５−１．介護・福祉現場
重い災害
利用者が食堂で転倒し、大腿骨骨折の重傷を負った。
軽傷の事故
利用者が食堂で転倒し、膝を打撲した。
傷害のない事故
利用者が食堂で足を滑らせ、尻餅をついたが怪我はなかった。
不安全行動
利用者が零した飲み物が床にそのままになっており、利用者が足を滑らせたが、近くにいた職員が体を支えたので転倒には至らなかった。
５−２．医療現場
重い災害
患者の点滴を取り違えて投与した結果、重篤な意識不明となった。
軽傷の事故
患者の点滴を取り違えて投与した結果、軽いアレルギー反応が発生した。
傷害のない事故
患者の点滴を取り違えて投与したが、偶然体に害のない成分であったため体に影響はなかった。
不安全行動
複数の患者の点滴が、同じトレイに置かれており、看護師が取り違えて投与しようとしたところを他の看護師が気付いて注意をした。
５−３．教育現場
重い災害
校庭の遊具が破損して生徒が落下し、腕を骨折した。
軽傷の事故
校庭の遊具の破損部分で生徒が擦り傷を負った。
傷害のない事故
校庭の遊具が破損し、もたれた生徒が倒れ込んだが、破損部分が地面に近い部分であったため、生徒に怪我はなかった。
不安全行動
校庭の遊具が一部破損し、生徒が落ちそうになったが、破損部分のみが落下するにとどまった。
５−４．製造業
重い災害
金属プレスの加工機で、従業員が手袋ごと手を挟まれて指を切断する大怪我を負った。
軽傷の事故
金属プレスの加工機で、従業員が手袋ごと手を挟まれたが、爪先が割れるに止まった。
傷害のない事故
金属プレスの加工機で、従業員が手袋ごと手を挟まれたが、機械をすぐに止めたので怪我はなかった。
不安全行動
金属プレスの加工機で、従業員の手袋が挟まれて機械が止まった。
５−５．建設業
重い災害
フォークリフトのフォークの幅を変更している時、フォークが急に下降し、地面との間に手が挟まれて指を切断する大怪我を負った。
軽傷の事故
フォークリフトのフォークの幅を変更している時、フォークが急に下降し、地面との間に手が挟まれたが、指を打撲するに止まった。
傷害のない事故
フォークリフトのフォークの幅を変更している時、フォークが急に下降し、地面との間に手が挟まれたが、すぐに引き抜いたので怪我には至らなかった。
不安全行動
フォークリフトのフォークの幅を変更している時、フォークが急に下降し、地面との間に手が挟まれそうになった。
５−６．サービス業
重い災害
飲食店で、缶に入った使用後の食用油を廃棄する作業中、缶内が高温のため冷却しようと缶の中に水を入れた時、激しく反応し油が周辺に広く飛び散り、油が目に入って失明した。
軽傷の事故
飲食店で、缶に入った使用後の食用油を廃棄する作業中、缶内が高温のため冷却しようと缶の中に水を入れた時、激しく反応し油が周辺に広く飛び散って手にあたり、軽い火傷をした。
傷害のない事故
飲食店で、缶に入った使用後の食用油を廃棄する作業中、缶内が高温のため冷却しようと缶の中に水を入れた時、激しく反応し油が周辺に広く油が飛び散り、制服についたが、幸い怪我には至らなかった。
不安全行動
飲食店で、缶に入った使用後の食用油を廃棄する作業中、缶内が高温のため冷却しようと缶の中に水を入れた時、激しく反応し油が周辺に広く飛び散り、床に落ちたが体には当たらなかった。
５−７．運送業
重い災害
段ボールに入れた商品が荷崩れを起こして倒れて下敷きになり、脊椎を損傷した。
軽傷の事故
段ボールに入れた商品が荷崩れを起こして倒れ、体にあたって打撲をした。
傷害のない事故
段ボールに入れた商品が荷崩れを起こして倒れ、体にあたったが、軽い段ボールだったので怪我はしなかった。
不安全行動
段ボールに入れた商品が荷崩れを起こして倒れ、体にあたって打撲をした。
【弁護士畑山浩俊のワンポイントアドバイス】
同じ原因、同じ事故が起こっても、事故による結果は様々です。幸いにも、誰も怪我をせずに済む場合もあれば、不幸にも取り返しつのつかない結果が発生することもあります。
これを、単なる運として片付けてはいけません。
遡ってみれば、この結果を予想できる「不安全行動」があったはずです。そして「不安全行動」のほとんどは、事前の対策が可能です。事故を防止するために、いかに「不安全行動」を減らし「不安全状態」を改善するかが重要なのです。
６．「ハインリッヒの法則」によるヒヤリハット事案の活用方法
では、ここからは介護事業に関して、ハインリッヒの法則に基づいてヒヤリハット事案をどう活用するかについて、解説します。
最初に、ヒアリハットの基礎知識をご覧になりたい方は、以下の記事で詳しく解説していますのであわせてご参照ください。
６−１．「ハインリッヒの法則」と「ヒヤリハット」
ヒヤリハットは、ハインリッヒの法則でいう、「1：29：300」の外にある、数千の不安全状態、不安全行動を指します。
このヒヤリハット事案を収集、分析し、その対応を検討することで、その先にある「330」の様々な事故を減らすことができるのです。
そして、ヒヤリハット事案は、まさにその事業所で発生している不安全状態ですから、事業所内で発生したヒヤリハット事案の検討により、一般論とは違う、具体的かつ実効的な対策を練ることができます。
６−２．ヒヤリハット事案を収集するためには？
ヒヤリハット事案については、事故報告書等の書式を利用して記録をされている事業所も多いのではないでしょうか。
しかしながら、事故報告書の書式に毎回書き起こすとなると、職員にとっては手間や負担となり、収集に支障をきたす可能性があります。
そこで、例えば所内で使っているチャットアプリなどで、フォーマットを用意し、「いつ」「どこで」「誰が」「どうなった」などの簡易なメモを集めるようにし、それを定期的に事業所内で検討することも有益です。
また、弁護士法人かなめでは、日々発生するヒヤリハット事案の収集アプリである「うさみさん」を提供しています。
ヒヤリハット事案の収集アプリ「うさみさん」について詳しくは、以下のページをご覧ください。
６−３．ヒヤリハット事案の活用の具体例
では、具体的なヒヤリハット事案の活用方法を見ていきましょう。
（１）介護事故の防止
例えば、利用者が食事中、他の利用者の食事を勝手に取って口に入れようとする現場を職員が目撃し、これを制止したことで、事故への発展はしなかったという事例があったとします。
これは、一見すると事故を未然に防ぐことができた例ですが、たまたま職員がその現場を発見できたために、止めることができただけであり、限られた人数で利用者全員に気を配り続けることは困難です。
そのため、このヒヤリハット事案からは、当該利用者について、他の利用者の食事を勝手に食べることによる誤嚥の恐れの他、アレルギー反応の発生など、重篤な結果をもたらす可能性のある事故が予想されます。
そこで、対策としては、
- 他の利用者との距離をとる
- 職員が当該利用者について注視するようにする
- できるだけ同じ形態の食事（白飯かおかゆか、刻み食かペーストかなど）の人を隣同士にする
など、事故が発生しないようにする、または、事故が発生したとしても軽微な結果にとどまるような方法を検討することができます。
（２）労務問題への応用
ヒヤリハット事案は、必ずしも介護事故だけに使えるものではありません。
例えば、ある職員の行動に対して「おや？」と疑問を感じることがあった時、それをいわゆる「ヒヤリハット事案」と捉え、それ以降の問題行動の可能性を予想し、備えることも可能です。
労務問題に関して、場の空気等を重んじるあまり、職員になんらかの問題行動があっても、初期の段階では目を瞑ってしまうことが多いのではないでしょうか。
しかしながら、その初期段階の問題行動を拾い上げ、効果的な注意指導をしておくことで、当該職員の成長につながることもあれば、さらにその後に大きな問題行動を起こした際、様々な処分を検討する上での材料とすることができます。
職員を全て疑って見る、ということではありませんが、プロとして仕事をする以上は厳しい目も必要です。
例えば、ある職員に数分程度の遅刻が散見される場合、何も注意をしなければ、その職員は今後、さらに重大な遅刻をするかもしれませんし、無断欠勤にも発展する可能性があります。
初めの数分の遅刻の段階でしっかり注意をし、その記録を残しておくことで、職場環境の悪化等を未然に防いだり、取り除くことが可能になるのです。
（３）防災への応用
防災の場面でも、考え方は同じです。
例えば地震への備えを考えた時、震度の小さい揺れを体験して、棚等が揺れるのを確認したとします。
この時、「棚が倒れたら危ないなあ」と思っても、「まあ、倒れないだろう」などと安易に考え、何もせずに放置してしまえば、その後大きな地震がきた際に棚が倒れ、職員や利用者がその下敷きになるなど、重大な結果が発生し得ます。
災害は、忘れた頃に突然やってきます。
2021年4月から、「BCP（事業継続計画）」の策定が義務付けられるなど、災害に対する備えが必要に迫られている状況です。
なお、「BCP（事業継続計画）」については、以下の記事でも解説していますので、併せてご覧ください。
７．まとめ
本稿では、「ハインリッヒの法則」について、その意味や考えの背景について解説した上、様々な業種における考え方や活用方法について解説しました。
所内研修で利用できるイメージ図なども紹介していますので、今後所内でヒヤリハット事案の検討を行う際には、ぜひ参考にしてみてください。
ハインリッヒの法則は、介護事故防止対策を考えるにあたっての前提知識です。しっかり理解をした上で、介護事故に備えましょう。
なお最後に、介護事故に関連するその他のお役立ち情報も以下で紹介しておきますので、参考にご覧ください。
▶参考：介護事故が発生したら！原因や対応方法を事例付きで詳しく解説
▶参考：事故報告は義務！介護事故報告書の書き方など作成方法を解説【書式付き】
「弁護士法人かなめ」のお問い合わせ方法
介護事故、行政対応、労務問題 etc....介護現場で起こる様々なトラブルや悩みについて、専門の弁護士チームへの法律相談は、下記から気軽にお問い合わせください。
「受付時間 午前9:00～午後5:00（土日祝除く）」内にお電話頂くか、メールフォーム（24時間受付中）よりお問合せ下さい。
介護事業所に特化した法務サービス「かなめねっと」のご案内
弁護士法人かなめではトラブルに迅速に対応するためチャットワークを導入しています。他にはない対応力で依頼者様にご好評いただいています。
「かなめねっと」では、弁護士と介護事業所の関係者様、具体的には、経営者の方だけでなく、現場の責任者の方を含めたチャットグループを作り、日々現場で発生する悩み事をいつでもご相談いただける体制を構築しています。
法律家の視点から利用者様とのトラブルをはじめ、事業所で発生する様々なトラブルなどに対応します。 現場から直接、弁護士に相談できることで、社内調整や伝言ゲームが不要になり、業務効率がアップします！
介護業界に特化した経営や現場で使える法律セミナー開催情報
弁護士法人かなめが運営する「かなめねっと」では、日々サポートをさせて頂いている介護事業者様から多様かつ豊富な相談が寄せられています。弁護士法人かなめでは、ここで培った経験とノウハウをもとに、「介護業界に特化した経営や現場で使える法律セミナー」を開催しています。セミナーの講師は、「かなめ介護研究所」の記事の著者で「介護業界に特化した弁護士」の畑山が担当。
介護施設の経営や現場の実戦で活用できるテーマ（「労働問題・労務管理」「クレーム対応」「債権回収」「利用者との契約関連」「介護事故対応」「感染症対応」「行政対応関連」など）を中心としたセミナーです。
弁護士法人かなめでは、「介護業界に特化した弁護士」の集団として、介護業界に関するトラブルの解決を介護事業者様の立場から全力で取り組んで参りました。法律セミナーでは、実際に介護業界に特化した弁護士にしか話せない、経営や現場で役立つ「生の情報」をお届けしますので、是非、最新のセミナー開催情報をチェックしていただき、お気軽にご参加ください。
介護特化型弁護士による研修講師サービスのご案内
弁護士法人かなめが運営している社会福祉法人・協会団体・自治体向けの介護特化型弁護士による研修講師サービス「かなめ研修講師サービス」です。顧問弁護士として、全国の介護事業所の顧問サポートによる豊富な実績と経験から実践的な現場主義の研修を実現します。
社会福祉法人の研修担当者様へは、「職員の指導、教育によるスキルアップ」「職員の悩みや職場の問題点の洗い出し」「コンプライアンスを強化したい」「組織内での意識の共有」などの目的として、協会団体・自治体の研修担当者様へは、「介護業界のコンプライアンス教育の実施」「介護業界のトレンド、最新事例など知識の共有をしたい」「各団体の所属法人に対して高品質な研修サービスを提供したい」などの目的として最適なサービスです。
主な研修テーマは、「カスタマーハラスメント研修」「各種ハラスメント研修」「高齢者虐待に関する研修」「BCP（事業継続計画）研修」「介護事故に関する研修」「運営指導（実地指導）に関する研修」「各種ヒヤリハット研修」「メンタルヘルスに関する研修」をはじめ、「課題に応じたオリジナル研修」まで、介護事業所が直面する様々な企業法務の問題についてのテーマに対応しております。会場またはオンラインでの研修にご対応しており、全国の社会福祉法人様をはじめ、協会団体・自治体様からご依頼いただいております。
現在、研修講師をお探しのの介護事業者様や協会団体・自治体様は、「かなめ研修講師サービス」のWebサイトを是非ご覧ください。
