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介護事業所の監査は抜き打ち?引っかかるとどうなる?わかりやすく徹底解説

介護事業所の監査は抜き打ち?引っかかるとどうなる?わかりやすく徹底解説
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ある日、いつもの通り施設に出勤し、利用者を迎える準備をしていると、突然行政の職員が複数施設にやってきて、何か紙を見せながら、

「これから監査を始めます」

と言って、質問や書類提出を要求し始める。

そんな経験をしたことがある介護事業所の方もいるのではないかと思います。

このような、いわゆる「監査」と呼ばれる手続は、事前告知なく突然始まり、混乱のままに進んでいくことから、場合によっては、何の手続が始まり、終わったのかもわからない状況に陥りかねません。

しかしながら、監査は実地指導とは異なり、その手続の性質上、人員、設備及び運営基準等の指定基準違反や不正請求が認められる場合、又はその疑いがあると認められる場合に実施されるものであることから、対応を誤れば、謂れのない、または過大な処分を受け、介護報酬の返還や指定に影響を及ぼす事態にもなりかねません。

そのため、監査とは何かを知り、監査から処分に至るまでの流れを知識として理解しておくことが、事業所を守ることになります。

この記事では、監査とはどのような手続であり、どのような場合にどんな根拠で行われるのかについて解説した上で、監査の流れや、監査後の手続、監査時に問題が発覚した場合にどうなるのかなど、監査に関する基礎知識を解説します。

また、監査への対応を、弁護士などの専門家に依頼すると、どのようなメリットがあるのかについても解説しますので、監査手続に不安を持ち、専門家への相談を検討されている介護事業所のみなさんは、ぜひ参考にしてください。

それでは、見ていきましょう。

 

1.監査とは?

監査とは何か?

監査とは、行政側が入手した各種情報により人員、設備及び運営基準等の指定基準違反や不正請求が認められる場合、又はその疑いがあると認められる場合に実施されるものです。監査は、介護保険法70条以下で、各事業類型毎に「報告等」として定められています。

具体的には、都道府県知事又は市町村長が、介護サービス費の支給に関して必要があると認めるときは、各事業者等に対して、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、介護サービス事業者の従業者等に対し出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該介護サービス事業者の当該指定に係る事業所、事務所その他介護サービスの事業に関係のある場所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件を検査させることができる旨が規定されています。

根拠法令は、各事業によって以下の通りです。

 

▶参考:各事業ごとの根拠法令一覧

指定居宅サービス事業者 介護保険法76条
指定地域密着型サービス事業者 介護保険法78条の7
指定居宅介護支援事業者 介護保険法83条
指定介護老人福祉施設 介護保険法90条
介護老人保健施設 介護保険法100条
介護医療院 介護保険法114条の2
指定介護予防サービス事業者 介護保険法115条の7
指定地域密着型介護予防サービス 介護保険法115条の17
指定介護予防支援事業者 介護保険法115条の27

 

2.監査と実地指導は何が違うの?

監査と実地指導との違い

 

監査と実地指導の違いとしては、

 

  • 1.根拠法令
  • 2.実施の目的
  • 3.実施の端緒
  • 4.実施の方法

 

などの点が挙げられます。

 

(1)監査

 

  • 指定基準の疑いに基づいて「実地検査」の必要がある場合に行われます
  • 原則として事前告知なく実施

 

(2)指導

 

  • 介護サービス事業者の育成目的
  • 定期的に行われます
  • 事前告知あり

 

実地指導について詳しくは、「3−1.運営指導(実地指導)」の段落で解説をしていますのでご覧ください。

 

3.監査は抜き打ち?実施されるキッカケとは?

監査は、事前通知がある場合もありますが、多くの場合が抜き打ちで突然やってきます。

では、監査が実施されるきっかけにはどのような場合があるでしょうか。

以下では、監査が実施されるきっかけについて解説します。

 

3−1.運営指導(実地指導)

運営指導とは、法目的の実現のために、都道府県等の担当者が介護サービス事業所へ出向き、適正な事業運営が行われているか確認するものです。

2020年度までは、「実地指導」と呼ばれていました。

運営指導は、定期的にどの事業所も対象となることから、運営指導が入ったからと言って必ずしも事業所の運営等に何らかの不備やその疑いがあると言うことではありません。

しかしながら、運営指導において、指定基準違反や不正請求などに該当する事情が疑われた場合、改めて監査が入ったり、場合によってはその場で監査への切り替えが行われ、詳しく検査をされることがあります。

運営指導に関しては、以下の記事で詳しく解説していますので、併せてご覧下さい。

 

▶参考:運営指導(実地指導)とは?当日の流れ・必要書類・事前対策などを弁護士が解説

 

 

3−2.職員からの内部告発

意外に多いのが、事業所を退職した職員等からの内部告発による通報です。

職員の中には、在職時にトラブルがあったり、退職理由に不満を持っている職員もおり、そのような職員が、内部の事情を行政に通報することがあります。

中には、単なる嫌がらせ目的の通報で、実際には原因となる事情が発見されない場合もありますが、中には、当該職員自らが不正等に関わっていた場合もあります。

このような場合には、内部事情なども事細かに通報されている可能性が高いので、監査の内容も具体的となり、事業所としても対応に苦慮することになります。

 

3−3.利用者からのリーク

介護サービスに対して不満や不信感を持った利用者から、行政に対して通報がされ、これをきっかけに監査が入ることがあります。

利用者からのリークの中には、言いがかりや、要望を聞き入れられなかったことに対する腹いせなど、カスタマーハラスメントの疑いがあるものも少なくありません。

そのような場合、実際にリークされているような事実がない場合で、事業所と行政との間に信頼関係がある場合などは、監査に入る以前に聴取調査などを実施し、それだけで解決することもあります。

しかしながら、実際に疑わしい事情があった場合や、利用者側のリーク内容などによっては、突然監査が始まることも多いです。

 

3−4.周辺住民からのリーク

例えば、「施設内から職員の怒鳴り声が聞こえる」、「散歩をしている利用者が怪我をしていたり職員に怯えている」など、不審な様子が見えたとして、周辺住民が行政へ通報をし、これに基づいて監査に入る場合があります。

実際には、内部の事情と外から見える事情が異なることは大いにありますが、周辺住民からのリークの場合、風評被害などの発生も懸念され、これらを端緒とした監査等の対応に、事業所が苦慮しているケースもよく見られます。

 

4.監査ではどんなことが指摘される?

監査ではどんなことが指摘される?

監査において調査、指摘される事項は、実地指導で調査、指摘される事項とほぼ同じです。

もっとも、監査はある程度明確な指定基準違反を前提としていることが多く、その指摘内容が、指定の取消や指定の効力停止に繋がり得るものも多いです。

例えば、指定居宅介護事業所の指定の取消し、指定の効力停止に関する事情としては、以下のような内容が指摘されます。

 

▶参考:指定の取消し、指定の効力停止の主な原因と根拠条文まとめ

不正請求 介護報酬の不正請求 介護保険法77条1項6号
虚偽報告 監査の際に報告等を求められて、これに従わなかったり、虚偽の報告をする 介護保険法77条1項7号
虚偽申請 不正の手段により指定を受ける 介護保険法77条1項9号
法令違反 法令に違反する 介護保険法77条1項10号
運営基準違反 運営基準に違反する 介護保険法77条1項4号
虚偽答弁 監査の際の質問に対して虚偽の答弁をしたり、検査を拒んだりする 介護保険法77条1項8号
人員基準違反 人員基準に違反する 介護保険法77条1項3号
人格尊重義務違反 要介護者の人格を尊重する義務に違反する 介護保険法77条1項5号、74条6項

 

5.監査に引っかかるとどうなる?

それでは、監査で問題が見つかった場合、どのような事態が発生するのでしょうか。

以下では、監査で問題が見つかった場合、どのような手続が取られ、また、どのような指導や処分がされるのかについて、説明します。

 

5−1.聴聞・弁明の機会の付与

監査の結果、指定の取消しに相当すると考えられた場合には、行政手続法13条1項1号に従って、聴聞手続が取られます。

 

(1)聴聞

聴聞手続のフロー図

聴聞手続の流れとしては、上の画像の通り、まず聴聞通知書が届き、この中で、聴聞期日のほか、不利益処分の根拠となる事情が記載されており、この点について、実際の聴聞期日の中で意見申述等を行います。

また、監査の結果、指定の取消しには至らなくとも、指定の効力を停止する処分が出される場合には、行政手続法13条1項2号に従って弁明の機会が付与されます。

 

(2)弁明の機会

弁明の機会の流れ

弁明の機会の付与では、上の画像の流れの通りで、弁明をする期間が定められ、その日までに弁明書を提出することになります。

 

5−2.指導・処分

指定の効力の停止、及び、指定取消し以外は、監査の後、特段の手続きなく指導や処分がされることになります。

 

(1)指導・改善報告

監査の中で何らかの違反が発見されたとき、その場で行われるのが事実上の指導です。

例えば、勧告には至らない程度の軽微な瑕疵であったり、必ずしも介護保険法や指定基準等に違反していないものの、その方法が不適切であった場合、既に改善がされようとしている場合などに、口頭でその改善を指導されたり、口頭で指導したことを確認するために、後日書面が交付されたりすることがあります。

このような指導に従わない場合には、違反の内容によっては、改善勧告以下の手続に進むことになります。

 

(2)改善勧告

監査の結果、指定の際に付した条件に反していたり、運営基準を満たさなくなっているような場合、期限を定めて是正を勧告されることがあります。

根拠法令は、各事業によって以下の通りです。

 

▶参考:各事業ごとの根拠法令一覧

改善勧告の根拠法令一覧

・参照:「介護保険法」の条文はこちら

 

また、都道府県知事は、勧告をした場合において、その勧告を受けた介護事業所が期限内にこれに従わなかったときは、その旨を公表することができます。

 

(3)改善命令

都道府県知事は、勧告を受けた介護事業所が、正当な理由がなくその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該介護事業所に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命ずることができます。

これは、勧告について定める各事業類型に関する上記の条文の、いずれも3項に規定されています。

改善命令が出された場合、改善勧告の場合と異なり、必ず公示されます。これは、勧告について定める各事業類型に関する上記の条文の、いずれも4項に規定されています。

 

(4)指定の効力の停止・取消し

監査の結果、以下などの事情が判明した場合に、その程度に応じて、指定の取り消しや、指定の効力の全部または一部停止が行われます。

 

  • 指定事業者の指定禁止事項に該当するに至った
  • 指定にあたって定めた条件に違反した
  • 運営基準をみたさなくなった

 

根拠法令は、各事業によって以下の通りです。

 

▶参考:各事業ごとの根拠法令一覧

指定の効力の停止・取消しの根拠法令一覧

・参照:「介護保険法」の条文はこちら

 

指定の取消し、指定の効力停止の処分内容や影響なおについては、以下の記事でも詳しく解説していますので、合わせてご覧ください。

 

▶︎参考:介護事業の指定取消し・指定の効力停止!処分内容や影響、争う方法を徹底解説

 

 

(5)介護報酬の返還

監査の結果、事業者が偽りその他不正の行為によって保険給付を受けていたことや報酬請求の要件を欠いていたことが判明した場合には、市町村は、その者からその給付の価額の全部又は一部を徴収することができます。

各手続きについては、「3−1.運営指導(実地指導)」の段落で紹介した記事でも解説をしていますので、併せてご覧ください。

 

6.監査手続を弁護士に相談するメリット

監査手続が開始された場合、事業所としては、できるだけ速やかに弁護士に相談をすることが重要です。

監査手続きは、その先の聴聞、弁明の機会などを含め、非常に難解であり、法律に明るくない一般の方にとってはその意味を理解することは至難の業です。

多くの事業者が、そもそも行政に対して反論をしてもよいのか、反論をするとしてどのタイミングでどのように反論するのがよいのかさえわからず、漫然と手続が進むことを傍観してしまっています。

その上、行政の担当者は、定期的に異動等があることから、必ずしも介護事業に関する法令や手続に明るい訳ではありません。

つまり、監査やそれに伴う手続においては、理解そのものが困難な状況の中、不正確な指摘や指示がされる可能性があり、これにいち早く気付いて対応しなければ、多大な不利益を被る可能性があるのです。

弁護士は法律のプロであり、行政手続、行政事件の法令についても精通していますので、監査が入った段階で相談をすることで、速やかに状況を整理し、適時に適切な対応を取ることができます。

 

【弁護士畑山浩俊のワンポイントアドバイス】

行政事件、特に介護事業に関する法令は非常に難解です。弁護士は、法令を読み解くことが仕事ですが、実際には、具体的な相談を受けてから法令を読み、知識を取得することが多いという現状があります。

 

そのため、介護事業所の皆さんの中には、実際に弁護士に相談をされた際、介護保険制度の説明から行わなければならないことにストレスを感じた経験を持たれ、相談を躊躇っている方も多いのではないかと思います。

 

弁護士法人かなめは、介護特化事務所として、弁護士各人が介護保険制度や介護事業に精通しており、介護事業所の皆さんと、いわば同じ言語で、ストレスなく相談をしていただけます。
詳しくは、「7.監査に関して弁護士法人かなめの弁護士がサポートできること」のサポート内容をご覧ください。

 

 

7.監査に関して弁護士法人かなめの弁護士がサポートできること

介護業界に特化した弁護士法人かなめによるサポート内容のご案内!

弁護士法人かなめでは、介護業界に精通した弁護士が、以下のようなサポートを行っています。

 

  • (1)監査への立会い
  • (2)監査後の手続への対応
  • (3)顧問弁護士サービス「かなめねっと」

 

7−1.監査への立会い

監査は突然やってくるため、事前準備が難しく、また、精神的な動揺も大きくなります。

その中で、不正確な説明をしてしまったり、法令上の義務のない対応などをしてしまい、後の手続に大きな影響を与えてしまうこともあります。

もっとも、監査の中には事前に告知がある場合もありますし、普段から相談のできる顧問弁護士がいた場合には、監査のために行政職員が事業所へやってきた時でも、すぐに連絡を取り、アドバイスを受けることが可能な場合もあります。

弁護士法人かなめでは、顧問契約を締結して頂いている事業所が、突然の監査にあった場合、連絡をいただければ所属弁護士の誰かが速やかに立会い、または、立会いが難しい場合でも電話等ですぐの連絡を取ることができる体制を整えることができます。

 

7−2.監査後の手続への対応

監査の後には、様々な指導や処分、その間には聴聞手続や弁明の機会の付与など、様々な手続が予定されています。

これらの手続は難解であり、理解ができないうちに手続が進んでしまった場合には、取り返しがつかない状況になっていることもあります。

弁護士法人かなめでは、監査の後に予定される様々な手続について、理解の上説明、整理をし、どのような方針で進めていけばよいかの助言をしながら、代理人として対応することができます。

 

弁護士との法律相談に必要な「弁護士費用」

  • 1回目:1万円(消費税別)/1時間
  • 2回目以降:2万円(消費税別)/1時間

 

※相談時間が1時間に満たない場合でも、1時間分の相談料を頂きます。

 

7−3.顧問弁護士サービス「かなめねっと」

弁護士法人かなめでは、監査へのサポートを含んだ総合的な法的サービスを提供する、顧問弁護士サービス「かなめねっと」を運営しています。

弁護士法人かなめでは、トラブルに迅速に対応するためチャットワークを導入し、事業所内で何か問題が発生した場合には、速やかに弁護士へ相談できる関係性を構築しています。

具体的には、弁護士と介護事業所の関係者様でチャットグループを作り、日々の悩み事を、法的問題かどうかを選択せずにまずはご相談頂き、これにより迅速な対応が可能となっています。いつでもご相談いただける体制を構築しています。

法律家の視点から利用者様とのトラブルをはじめ、事業所で発生する様々なトラブルなどに対応しています。

直接弁護士に相談できることで、事業所内社内での業務効率が上がり、情報共有にも役立っています。

顧問弁護士サービス「かなめねっと」について詳しくは、以下のサービスページをご覧ください。

 

▶参考:顧問弁護士サービス「かなめねっと」について

 

 

以下の記事、動画でも詳しく説明をしていますので、併せてご覧下さい。

 

▶︎参考:介護施設など介護業界に強い顧問弁護士の選び方や費用の目安などを解説

 

 

 

 

(1)顧問料について

  • 顧問料:月額8万円(消費税別)から

 

※職員従業員の方の人数、事業所の数、業務量により顧問料の金額は要相談とさせて頂いております。詳しくは、お問合せフォームまたはお電話からお問い合わせください。

 

8.まとめ

この記事では、監査とはどのような手続であり、どのような場合にどんな根拠で行われるのかについて解説した上で、監査の流れや、監査後の手続、監査時に問題が発覚した場合にどうなるのかなど、監査に関する基礎知識を解説しました。

監査は、その後に、介護報酬の返還や、最悪の場合は指定の取消し、指定の効力停止など、介護事業の継続自体が危ぶまれる状況をもたらし得ます。

そのため、監査が入った場合には、早期に弁護士などの専門家に相談をし、対応を検討することが非常に重要です。

監査手続に不安を持ち、専門家への相談を検討されている介護事業所のみなさんは、ぜひ参考にしてください。

 

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この記事を書いた弁護士

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畑山 浩俊はたやま ひろとし

代表弁護士

出身大学:関西大学法学部法律学科卒業/東北大学法科大学院修了(法務博士)。
認知症であった祖父の介護や、企業側の立場で介護事業所の労務事件を担当した経験から、介護事業所での現場の悩みにすぐに対応できる介護事業に精通した弁護士となることを決意。現場に寄り添って問題解決をしていくことで、介護業界をより働きやすい環境にしていくことを目標に、「介護事業所向けのサポート実績日本一」を目指して、フットワークは軽く全国を飛び回る。

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